椎間板ヘルニアの手術適応と手術方法の選択

腰椎椎間板ヘルニアは、多くの方が悩まされる腰痛や下肢の痛みの原因の一つです。

「ヘルニアで激痛があり歩けない」「手術が必要なのか知りたい」といった切実な思いを抱えている方もいらっしゃるでしょう。

この記事では、椎間板ヘルニアの手術がどのような場合に検討されるのか（手術適応）、そしてどのような手術方法があるのかについて、できる限り分かりやすく解説します。

ご自身の状態を理解し、今後の治療を考える上での一助となれば幸いです。ただし、最終的な診断や治療方針の決定は、必ず専門医にご相談ください。

椎間板ヘルニアとは何か

私たちの背骨、つまり脊椎は、椎骨というブロック状の骨が積み重なってできています。そして、それぞれの椎骨の間には、クッションの役割を果たす椎間板という軟骨組織が存在します。

椎間板は、中心にあるゼリー状の髄核と、それを取り囲む線維輪という丈夫な組織で構成されています。

椎間板の構造と役割

椎間板は、背骨にかかる衝撃を吸収し、背骨の滑らかな動きを可能にする重要な役割を担っています。日常生活での動作やスポーツなど、様々な場面で背骨にかかる負担を和らげています。

健康な椎間板は弾力性に富み、背骨全体のしなやかさを保つのに貢献します。

椎間板の構成要素

構成要素	特徴	主な役割
髄核	ゼリー状の組織	衝撃吸収の中心
線維輪	コラーゲン線維が層状に重なった強靭な組織	髄核を包み込み、椎間板の形状を維持
軟骨終板	椎体と椎間板の境界	栄養供給路

ヘルニアが起こる原因

椎間板ヘルニアは、何らかの原因で線維輪に亀裂が入り、中の髄核が外に飛び出してしまう状態を指します。

この飛び出した髄核が、近くにある神経（脊髄神経や神経根）を圧迫することで、痛みやしびれなどの症状を引き起こします。

加齢による椎間板の変性、悪い姿勢での長時間作業、重い物を持ち上げる動作、激しいスポーツなどが誘因となることがあります。

ヘルニアの主な誘因

• 加齢に伴う椎間板の変性
• 不適切な姿勢での長時間作業
• 重量物の持ち上げ
• 喫煙

腰椎椎間板ヘルニアの好発部位

腰椎は5つの椎骨で構成されており、特に負担がかかりやすいのは下部の腰椎です。

そのため、腰椎椎間板ヘルニアは、第4腰椎と第5腰椎の間（L4/L5）、または第5腰椎と仙骨の間（L5/S1）に好発します。

これらの部位は、体を曲げたりひねったりする際に大きな力が加わるため、椎間板が傷みやすい傾向にあります。

椎間板ヘルニアのつらい症状

椎間板ヘルニアの症状は、ヘルニアが神経を圧迫する程度や場所によって様々です。

多くの場合、腰痛に加えて、お尻から太ももの裏、ふくらはぎ、足先にかけての痛みやしびれ（坐骨神経痛）が現れます。

症状が進行すると、日常生活に大きな支障をきたすことがあります。

代表的な症状 腰痛と坐骨神経痛

腰痛は、ヘルニアによる炎症や、腰椎の不安定性が原因で起こることがあります。

坐骨神経痛は、飛び出したヘルニアが坐骨神経を圧迫・刺激することで生じ、電気が走るような鋭い痛みや、ジンジンとしたしびれ、感覚の鈍麻などが特徴です。

くしゃみや咳、排便時のいきみなどで症状が悪化することもあります。

激痛で歩けないほどの症状

ヘルニアによる神経圧迫が強い場合、「激痛で歩けない」「立っているのもつらい」といった深刻な状態になることがあります。これは、神経が強く刺激され、炎症が起きているためです。

このような状態では、安静にしていても痛みが治まらず、夜も眠れないほどの苦痛を伴うことも少なくありません。

痛みの特徴

痛みの種類	感覚	起こりやすい状況
鋭い痛み	電気が走るような、刺すような	急な動作、咳、くしゃみ
鈍い痛み	重苦しい、圧迫されるような	長時間同じ姿勢、安静時
しびれ	ジンジン、ピリピリ、感覚が鈍い	持続的、特定の部位

下肢の筋力低下や感覚障害

神経圧迫が長期間続いたり、程度が強かったりすると、足の筋力が低下し、つま先立ちができなくなったり、足首を反らせなくなったりすることがあります。

また、触った感覚が鈍くなる、熱さや冷たさを感じにくくなるなどの感覚障害が現れることもあります。これらの症状は、神経の機能が低下しているサインであり、注意が必要です。

まれに起こる膀胱直腸障害

非常にまれですが、ヘルニアが脊柱管内の馬尾神経と呼ばれる神経の束を広範囲に圧迫すると、膀胱直腸障害（排尿や排便のコントロールが難しくなる状態）を引き起こすことがあります。

具体的には、尿が出にくい、頻尿、失禁、便秘などの症状が現れます。これは緊急性の高い状態で、速やかな医療機関の受診が求められます。

椎間板ヘルニアの診断プロセス

椎間板ヘルニアが疑われる場合、医師はまず問診で症状の詳しい内容や経過、生活習慣などを尋ねます。その後、身体所見を取り、必要に応じて画像検査を行い、総合的に診断します。

問診と身体所見の重要性

問診では、いつからどのような症状があるのか、痛みの性質や強さ、どのような時に症状が悪化・軽減するのかなどを詳しく伝えます。

身体所見では、医師が患者さんの腰や足を動かしたり、感覚や筋力を調べたりします。

SLRテスト（下肢伸展挙上テスト）やFNSテスト（大腿神経伸展テスト）などの神経学的検査は、神経根の圧迫の有無や部位を特定するのに役立ちます。

主な神経学的検査

検査名	方法	陽性の場合の示唆
SLRテスト	仰向けで膝を伸ばしたまま足を上げる	L4/5、L5/S1の神経根障害
FNSテスト	うつ伏せで膝を曲げる	L2/3、L3/4の神経根障害
感覚検査	筆や打鍵器で皮膚を触れる	支配神経領域の感覚鈍麻

画像検査 MRI検査が最も有用

椎間板ヘルニアの診断において、MRI検査は非常に有用です。MRIは、X線を使用せずに磁気と電波を利用して体の断面を撮影する検査で、椎間板の状態や神経の圧迫の程度を詳細に描出できます。

X線（レントゲン）検査では骨の状態は分かりますが、椎間板や神経そのものは写らないため、ヘルニアの直接的な診断は困難です。

CT検査も椎間板の状態をある程度評価できますが、神経の描出能はMRIに劣ります。

他の疾患との鑑別診断

腰痛や下肢の痛みを引き起こす疾患は椎間板ヘルニア以外にも多数あります。例えば、腰部脊柱管狭窄症、変形性腰椎症、腰椎分離症・すべり症、脊椎腫瘍、感染性脊椎炎などです。

これらの疾患と正確に鑑別するために、問診、身体所見、画像検査などを総合的に評価します。

鑑別が必要な主な疾患

• 腰部脊柱管狭窄症
• 変形性腰椎症
• 腰椎分離症・すべり症

椎間板ヘルニアの治療法選択

椎間板ヘルニアの治療は、まず保存療法から開始するのが一般的です。しかし、症状が重い場合や保存療法で改善が見られない場合には、手術療法が検討されます。

保存療法が第一選択

多くの椎間板ヘルニアは、自然に縮小したり吸収されたりすることが知られており、保存療法で症状が改善するケースが少なくありません。

保存療法には、安静、薬物療法、神経ブロック療法、理学療法（リハビリテーション）、装具療法などがあります。これらの治療法を組み合わせることで、痛みを和らげ、日常生活への復帰を目指します。

保存療法の具体的な内容

薬物療法では、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）や筋弛緩薬、神経障害性疼痛治療薬などが用いられます。

痛みが強い場合には、神経ブロック療法（神経の周りに局所麻酔薬やステロイドを注射する治療）が有効なことがあります。

理学療法では、ストレッチや筋力トレーニング、姿勢指導などを行い、腰部への負担を軽減し、再発を予防します。

保存療法の種類と目的

治療法	主な目的	具体的な内容例
薬物療法	疼痛緩和、炎症抑制	NSAIDs、筋弛緩薬、神経障害性疼痛治療薬
神経ブロック	強力な疼痛緩和、炎症抑制	硬膜外ブロック、神経根ブロック
理学療法	機能改善、再発予防	ストレッチ、筋力訓練、コルセット

手術療法を検討するタイミング

保存療法を2～3ヶ月程度行っても症状の改善が見られない場合や、症状が悪化していく場合には、手術療法が検討されます。

また、下肢の麻痺が進行している場合や、排尿・排便障害（膀胱直腸障害）が出現した場合は、早期の手術が必要となることがあります。

これらの症状は、神経へのダメージが深刻である可能性を示唆しており、放置すると後遺症が残るリスクがあるためです。

椎間板ヘルニアの手術適応

椎間板ヘルニアの手術を行うかどうかは、患者さんの症状、検査結果、そして生活への影響などを総合的に考慮して慎重に判断します。

手術はあくまで最終的な選択肢の一つであり、その必要性を十分に検討することが大切です。

保存療法で改善しない intractable pain

保存療法を十分な期間（通常2～3ヶ月）行っても、日常生活に支障をきたすほどの強い痛み（intractable pain）が持続する場合、手術が検討されます。

痛みのために仕事ができない、家事ができない、夜も眠れないなど、生活の質（QOL）が著しく低下している状態が目安となります。

進行性の麻痺や筋力低下

足の力が入りにくい、つま先立ちができない、スリッパが脱げやすいといった運動麻痺が進行している場合、神経の圧迫が強く、回復が難しくなる前に手術で圧迫を取り除くことが推奨されます。

麻痺の程度や進行速度によって、手術の緊急性が判断されます。

運動麻痺の確認ポイント

• 足首や足指の動きにくさ
• 階段昇降の困難さ
• つまずきやすさ

膀胱直腸障害の出現

前述したように、尿が出にくい、便秘が続く、失禁するといった膀胱直腸障害が現れた場合は、馬尾神経が強く圧迫されている可能性が高く、緊急手術の適応となることがあります。

この状態を放置すると、神経機能の回復が困難になることがあるため、速やかな対応が必要です。

患者さんの希望と社会的背景

手術適応の判断には、医学的な見地だけでなく、患者さん自身の希望や、仕事、家庭環境といった社会的背景も考慮されます。

例えば、早期の社会復帰を強く希望する場合や、痛みのために仕事の継続が困難な場合などは、手術を積極的に検討することもあります。

医師と十分に話し合い、納得のいく治療法を選択することが重要です。この話し合いを通じて、患者さんと医師が共通の理解を持つことが、治療の成功につながります。

手術判断における考慮事項

医学的側面	患者さん側の側面	社会的側面
症状の重症度	痛みやしびれの程度	仕事への影響
神経学的所見	日常生活への支障	家庭環境
画像所見	治療への希望・不安	早期復帰の必要性

代表的な手術方法と選択基準

椎間板ヘルニアの手術方法は、ヘルニアの大きさや位置、患者さんの状態などに応じて選択されます。近年では、体への負担が少ない低侵襲手術が主流になりつつあります。

ここでは代表的な手術方法を紹介します。

LOVE法（直視下椎間板摘出術）

LOVE法は、古くから行われている標準的な手術方法です。背中を数cm切開し、筋肉を剥離して直接ヘルニアを確認しながら摘出します。

比較的大きなヘルニアや、骨の変形を伴う場合にも対応しやすいという利点があります。確実性が高い一方で、筋肉へのダメージが他の低侵襲手術に比べて大きいという側面もあります。

MD法（顕微鏡下椎間板摘出術）

MD法は、手術用顕微鏡を用いて行う手術です。LOVE法よりも小さな切開（2～3cm程度）で行うことができ、明るく拡大された術野で、より繊細な操作が可能です。

このことにより、神経や周囲組織へのダメージを最小限に抑えることが期待できます。LOVE法と内視鏡手術の中間的な位置づけと考えることもできます。

MD法のメリット・デメリット

項目	内容
メリット	小さな切開、明るく拡大された術野、比較的短い入院期間
デメリット	特殊な技術が必要、全てのヘルニアに適応できるわけではない

MED法（内視鏡下椎間板摘出術）

MED法は、直径1.6～1.8cm程度の細い筒状の内視鏡を挿入し、モニター画面を見ながらヘルニアを摘出する手術です。

切開が小さく、筋肉へのダメージが少ないため、術後の痛みが比較的軽く、早期の離床や社会復帰が期待できます。この手術は、専用の器具と高度な技術が必要です。

PELD法（経皮的内視鏡下椎間板摘出術）

PELD法は、局所麻酔で行うことができる、さらに低侵襲な内視鏡手術です。背中の横側から約8mmの非常に細い内視鏡を挿入し、ヘルニアを摘出します。

皮膚切開が小さく、筋肉や骨へのダメージが極めて少ないため、術後の回復が早く、日帰りや短期入院での治療が可能な場合もあります。

ただし、ヘルニアのタイプや位置によっては適応とならないこともあります。

主な手術方法の比較

手術方法	切開の大きさ	主な特徴
LOVE法	比較的大きい (数cm)	直視下、確実性が高い
MD法	小さい (2-3cm)	顕微鏡使用、低侵襲
MED法	非常に小さい (約1.8cm)	内視鏡使用、筋肉へのダメージ少ない
PELD法	極めて小さい (約8mm)	局所麻酔可能、日帰りも視野

手術方法の選択基準

どの手術方法を選択するかは、ヘルニアのタイプ（大きさ、位置、硬さなど）、患者さんの年齢や全身状態、活動度、さらには執刀医の経験や技量などを総合的に判断して決定します。

それぞれのメリット・デメリットを医師とよく話し合い、納得のいく方法を選ぶことが大切です。例えば、非常に大きなヘルニアや癒着が強い場合は、直視下での操作が安全なLOVE法やMD法が選択されることがあります。

一方、比較的小さなヘルニアで、早期の社会復帰を望む場合は、MED法やPELD法が適していることがあります。

手術後の経過とリハビリテーション

手術が無事に終了した後も、スムーズな回復と再発予防のためには、適切な術後管理とリハビリテーションが重要です。医師や理学療法士の指示に従い、焦らずに取り組むことが大切です。

術後の痛みと回復期間

手術方法によって異なりますが、術後数日から数週間は、手術創の痛みや、これまでとは性質の異なる神経由来の痛みが残ることがあります。

これらの痛みは、時間の経過とともに徐々に軽減していくのが一般的です。入院期間は、手術方法や患者さんの状態によって異なり、数日から2週間程度が目安となります。

PELD法などでは、より短い期間で退院できることもあります。

リハビリテーションの開始と内容

リハビリテーションは、手術翌日または数日後から、医師の許可のもとで開始します。最初はベッド上での軽い運動から始め、徐々に歩行訓練や体幹の筋力トレーニング、ストレッチなどを行います。

理学療法士が、個々の患者さんの状態に合わせてプログラムを作成し、指導します。無理のない範囲で、段階的に進めていくことが重要です。

リハビリの段階的目標

時期	主な目標	運動内容の例
術後早期（数日～1週）	離床、基本動作の獲得	寝返り、起き上がり、座位保持、短距離歩行
術後回復期（1週～1ヶ月）	体力向上、腰部安定化	体幹筋力訓練（軽度）、ストレッチ、歩行距離延長
社会復帰期（1ヶ月～）	日常生活・仕事への復帰	より活動的な運動、再発予防のための生活指導

日常生活での注意点

退院後も、しばらくは腰に負担のかかる動作（重い物を持つ、急に体をひねる、長時間同じ姿勢でいるなど）は避けるようにします。

医師から指示された期間はコルセットを装着することもあります。喫煙は椎間板の変性を進行させる可能性があるため、禁煙を心がけることが望ましいです。

定期的な通院で、医師の診察を受け、状態を確認してもらうことも大切です。

再発予防のためにできること

手術でヘルニアを摘出しても、生活習慣や姿勢が悪ければ再発する可能性があります。再発を予防するためには、正しい姿勢を保つ、適度な運動を継続する、体重をコントロールする、禁煙するといった自己管理が重要です。

特に、腹筋や背筋など体幹の筋肉をバランスよく鍛えることは、腰椎の安定性を高め、椎間板への負担を軽減するのに役立ちます。

よくある質問（FAQ）

手術は必ず成功しますか？合併症のリスクは？

どのような手術にも100%の成功は保証できません。椎間板ヘルニアの手術は比較的安全性が高いとされていますが、稀に合併症が起こる可能性があります。

主な合併症としては、感染、血腫（出血がたまること）、神経損傷、硬膜損傷（脳脊髄液の漏れ）、深部静脈血栓症（エコノミークラス症候群）などがあります。

手術前に医師から詳しい説明を受け、リスクについても十分に理解しておくことが大切です。これらの合併症の発生頻度は低いですが、万が一起こった場合の対処法についても確認しておくとよいでしょう。

手術後、痛みやしびれは完全になくなりますか？

多くの場合、手術によって神経への圧迫が解除されると、痛みやしびれは大幅に改善します。

しかし、神経の圧迫期間が長かったり、圧迫の程度が強かったりした場合には、症状が完全には消失せず、ある程度のこりや違和感が残ることがあります。

また、手術創の痛みや、神経が回復する過程で一時的に異なる種類の痛みを感じることもあります。回復の程度には個人差があることを理解しておく必要があります。

手術以外の新しい治療法はありますか？

近年、椎間板ヘルニアに対する新しい治療法として、椎間板内酵素注入療法（ヘルニコア）や、レーザー治療（PLDD）、オゾン治療などが登場しています。

これらの治療法は、適応となるヘルニアのタイプが限られていたり、効果に個人差があったり、保険適用外であったりする場合があります。ご自身の状態にこれらの治療法が適しているかどうかは、専門医とよく相談して判断することが重要です。

それぞれの治療法のメリット・デメリット、費用などを十分に比較検討してください。

手術を受ける場合、入院期間や費用はどのくらいですか？

入院期間は、手術方法や患者さんの状態によって異なりますが、一般的にはMD法やMED法で1～2週間程度、PELD法では数日～1週間程度、あるいは日帰りの場合もあります。

費用についても、手術方法、入院期間、保険適用の有無（高額療養費制度の利用など）によって大きく変わります。具体的な費用については、手術を受ける医療機関に事前に確認することが大切です。

医療ソーシャルワーカーなどに相談すると、医療費助成制度について教えてもらえることもあります。

一般的な入院期間と費用の目安（保険適用3割負担の場合）

手術方法	入院期間の目安	費用の目安（概算）
LOVE法/MD法	7日～14日	30万円～50万円程度
MED法	5日～10日	35万円～55万円程度
PELD法（保険適用の場合）	日帰り～5日	20万円～40万円程度

以上

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